Otto Kernberg e la diagnosi dei disturbi gravi di personalità

Giornale Storico del Centro Studi Psicologia e Letteratura, 10, Giovanni Fioriti Editore, Roma, 2010. 

All’interno del panorama psicoanalitico degli ultimi 20 anni Otto Kernberg si è guadagnato una posizione di spicco, grazie a un approccio terapeutico rivolto ai disturbi gravi di personalità e, in particolar modo, all’organizzazione di personalità borderline (categoria clinica in realtà differente dal “disturbo di personalità borderline” secondo il DSM IV T.R.), basato su specifici criteri diagnostici e una metodologia di trattamento incentrata sull’interpretazione dell’identificazione proiettiva, considerato come il meccanismo di difesa d’elezione in questo genere di patologie.

Otto Kernberg nasce a Vienna nel 1928, ma pochi anni dopo la sua nascita (1939) la sua famiglia è costretta a trasferirsi in Cile per scappare dal regime nazista.

In Cile si laurea in Medicina e si specializza in Psichiatria, entrando presto a far parte della Società Cilena di Psicoanalisi.

Attualmente insegna Psichiatria al “Cornell University Medical College” di New York ed è stato Presidente e didatta dell’ “International Psychoanalytic Association”.

Kernberg ha sistematizzato il suo approccio, che egli stesso ha definito “Psicologia dell’Io-Relazioni oggettuali”, coniugando tre modelli psicoanalitici: la teoria pulsionale di Freud, la teoria di Melanie Klein e la psicologia dell’Io di Margaret Mahler e di Edith Jacobson.

Il suo lavoro si fonda sulla convinzione che la psicopatologia della personalità sia determinata dalle strutture psichiche che si formano sotto l’influsso di esperienze affettive con oggetti significativi primari.

Per questo motivo egli integra un sistema diagnostico, basato sulla descrizione del comportamento, con un approccio psicodinamico, centrato sulla formazione delle “strutture psichiche”, che egli identifica come configurazioni, relativamente stabili, di processi psichici.

I fenomeni psicopatologici vengono, secondo questa ottica, considerati come espressione di una struttura sottostante, responsabile dei sintomi stessi: il fine della terapia per Kernberg, dunque, è quello di cercare di modificare terapeuticamente l’organizzazione globale della personalità del paziente che vive un disagio.

Lo studioso ha coniato il termine “diagnosi strutturale” per indicare uno strumento di valutazione del funzionamento mentale, basato sull’analisi delle tre istanze psichiche per eccellenza – Io, Es e Super-Io – unitamente alla descrizione delle strutture mentali che si manifestano in seguito agli esiti delle relazioni oggettuali interiorizzate.

La “diagnosi strutturale” essenzialmente è un colloquio centrato sui sintomi, sui conflitti o sulle difficoltà del paziente e sulle particolari modalità con cui egli le manifesta nell’interazione duale che si realizza durante l’incontro.

L’obiettivo del clinico è quello di mettere a fuoco i principali conflitti espressi dal racconto del soggetto; tale intervento genera una tensione sufficiente a far emergere l’organizzazione difensiva e strutturale predominante nel funzionamento psichico del paziente, inoltre permette di ottenere un insieme di informazioni, utili a collocare il soggetto in una di quelle categorie che lo studioso definisce “organizzazioni fondamentali di personalità” ovvero l’organizzazione nevrotica, borderline e psicotica.

Le “organizzazioni di personalità” non vanno intese come precisi quadri sintomatologici, ma come distinzioni psicostrutturali che caratterizzano una modalità di funzionamento intrapsichico stabile e posso essere identificate, secondo Kernberg, in riferimento a specifici parametri quali: 1. il grado di integrazione o dispersione dell’identità; 2. i meccanismi di difesa utilizzati; 3. la capacità di esame della realtà.

1. L’integrazione dell’identità è relativa alla continuità temporale e affettiva che il paziente ha di sé stesso e degli altri; i rapporti con le altre persone significative appaiono stabili, profondi e caratterizzati da calore ed empatia.

La dispersione dell’identità, al contrario, consiste in un concetto mal integrato del Sé e delle altre persone significative: si manifesta in un comportamento contraddittorio, che non può essere integrato in alcun modo affettivamente significativo e in percezioni superficiali, piatte e impoverite degli altri; nel soggetto è presente un cronico sentimento di vuoto.

Un altro criterio estremamente importante per la valutazione dell’identità sono le cosiddette “manifestazioni non specifiche di debolezza dell’Io”, ovvero lo scarso controllo dell’angoscia e degli impulsi, e la mancanza di canali sublimatori maturi.

Nei casi di organizzazione borderline di personalità, Kernberg ravvisa una grave incapacità nel differenziare l’immagine di Sé dall’immagine dell’oggetto e un “perdersi” dei confini dell’Io.

2. Per quanto riguarda la natura dell’organizzazione difensiva, egli distingue tra difese di livello “alto”, che caratterizzano il funzionamento della personalità nevrotica e difese di livello “primitivo” che, invece, rappresentano modalità tipicamente assunte dalle organizzazioni di personalità borderline e psicotiche.

L’autore sottolinea che i pazienti con un’organizzazione della personalità borderline raramente danno prova di disturbo formale nei loro processi di pensiero; tuttavia il loro modo di pensare spesso assume la forma del processo primario, e si manifesta sotto forma di fantasie primitive quando il paziente si trova di fronte a stimoli non strutturati, come ad esempio durante il test proiettivo di Rorschach.

Il principale problema difensivo di questa organizzazione è l’assenza di integrazione tra le immagine primitive scisse del Sé e dell’oggetto, ovvero una separazione delle relazioni oggettuali interiorizzate in buone e cattive.

Il meccanismo di scissione utilizzato dai pazienti con disturbo limite, permette di tener separati stati contraddittori dell’Io, legati alle originarie relazioni d’oggetto.

L’immagine di Sé e dell’oggetto nel paziente borderline, sono sufficientemente differenziate, contrariamente a quanto avviene nelle psicosi, il che consente di mantenere l’integrità dei confini dell’Io in quasi tutte le aree esistenziali.

Tali confini diventano però più sfumati o assenti, nel momento in cui il soggetto mette in atto l’identificazione proiettiva e la fusione con oggetti idealizzati.

Le immagini dell’oggetto dicotomiche e l’incapacità dei pazienti borderline di integrarle, non permettono all’individuo, secondo Kernberg, di portare funzionalmente a termine il processo di strutturazione del Super-Io.

3. L’esame di realtà si definisce come la capacità di differenziare il Sé dal non Sé, valutando realisticamente la propria affettività, comportamento e contenuto di pensiero in relazione alle norme sociali condivise.

Dal punto di vista clinico, un adeguato esame di realtà è costituito da: assenza di sintomi psicotici (ex. allucinazioni, deliri); assenza di affetti, contenuti di pensiero e atteggiamenti inappropriati o bizzarri; capacità di provare empatia nei confronti di chi conduce il colloquio, interagendo in maniera collaborativa e adeguata.

Presenteremo adesso le tre organizzazioni di personalità in relazione ai rispettivi criteri diagnostici sopra menzionati.

L’organizzazione nevrotica di personalità

Secondo Kernberg l’organizzazione nevrotica di personalità è caratterizzata dalla presenza di una identità coesa e integrata: ciò significa che il soggetto è in grado di integrare gli aspetti contradditori di sé e degli altri, rappresentati contemporaneamente sia da caratteristiche positive che negative.

I confini tra il Sé e le persone significative sono riconosciuti e distinti; infine il normale senso di continuità del Sé nello spazio e nel tempo è preservato.

Il funzionamento dell’Io è ben conservato in questo tipo di pazienti che riescono a trasmettere al clinico un’immagine personale congruente; inoltre è presente la coscienza della malattia o del disagio vissuto e l’interazione appare spontanea e coinvolgente.

I meccanismi di difesa generalmente utilizzati servono al soggetto per proteggere il Sé dal conflitto intrapsichico e appartengono a un “alto livello” (rimozione, formazione reattiva, isolamento, annullamento retroattivo, intellettualizzazione, razionalizzazione).

L’autore sostiene che le “terapie espressive” siano le più indicate per questo tipo di problemi in quanto la chiarificazione, il confronto e l’interpretazione del conflitto e delle difese sono strumenti già in grado di produrre un miglioramento del disagio.

L’esame di realtà è sempre conservato.

L’organizzazione borderline di personalità

Il soggetto è caratterizzato da un’identità diffusa, rappresentata dal fatto che gli aspetti contraddittori del Sé e degli altri significativi sono tenuti separati; inoltre l’immagine e la percezione di Sé appaiono instabili e soggette a frequenti fluttuazioni.

Il funzionamento dell’Io è intermittente, discontinuo e caratterizzato da una notevole debolezza che si evince dall’incapacità di controllare l’angoscia e gli impulsi.

I meccanismi di difesa sono prevalentemente arcaici (scissione, proiezione, idealizzazione e svalutazione, negazione, acting-out, identificazione proiettiva).

Secondo Kernberg il meccanismo difensivo, maggiormente agito dalle persone con questa organizzazione di personalità, è l’identificazione proiettiva, una difesa complessa caratterizzata da tre momenti e basata sul fatto che aspetti propri vengono disconosciuti e attribuiti a qualcun altro, ma in maniera differente rispetto alla semplice proiezione.

Nella relazione terapeutica le tre fasi si succedono in questo modo:

1. Il paziente proietta nel terapeuta una rappresentazione del Sé o dell’oggetto.

2. Il terapeuta si identifica inconsciamente con quanto viene proiettato e inizia a sentirsi o a comportarsi conformemente a quella rappresentazione del Sé o dell’oggetto che è stata proiettata.

3. Il materiale proiettato viene dal terapeuta elaborato psichicamente, modificato e in seguito restituito al paziente che lo reintroietta.

Alla base del processo di identificazione proiettiva è presente il desiderio inconscio di sbarazzarsi di una parte di sé e di metterla violentemente dentro a qualcun altro.

La persona che agisce questo meccanismo di difesa sente il bisogno di proiettare una parte fuori di sé poiché teme che questa parte, essendo “cattiva”, possa distruggere le altre parti “buone” del sé; il bisogno di proiettare una parte di sé può anche nascere da un motivo opposto, cioè può essere la parte buona a essere proiettata, in quanto vi è il bisogno di proteggerla dagli attacchi aggressivi delle altre parti del sé che in questo caso quindi sarebbero cattive.

Kernberg ritiene che i soggetti affetti da un’organizzazione borderline siano accomunati da una storia di gravi frustrazioni e intensa aggressività (secondaria e primaria) durante i primi anni di vita: tale condizione favorisce lo sviluppo abnorme dell’aggressività pre-genitale, di tipo orale, con il conseguente sviluppo di precoci pulsioni di tipo edipico, che poi impediscono la differenziazione tra le mete genitali e quelle pre-genitali, influenzate da bisogni di tipo aggressivo.

In sintesi, la presenza di conflitti d’origine pulsionale, causati da una relazione oggettuale caotica tra il caregiver e il bambino, porterebbe alla messa in atto del meccanismo di scissione.

In merito alla tecnica terapeutica più adatta, Kernberg suggerisce di iniziare con uno stile “supportivo”, utile per contenere l’Io e prevenire lo scompenso psicotico.

Una volta che si è stabilita una buona alleanza terapeutica e le funzioni dell’Io sono state ripristinate, allora lo studioso suggerisce che si può proseguire il trattamento con uno stile psicoterapico di tipo “espressivo”.

L’esame di realtà è generalmente conservato, ma sono possibili scivolamenti verso il pensiero di tipo psicotico, in momenti di particolare stress o pressioni relazionali.

L’organizzazione psicotica di personalità

In questo assetto di personalità manca il senso di continuità del Sé, infatti sono presenti diverse rappresentazioni identitarie discordanti, scisse l’una dall’altra e l’individuo può arrivare a non riconoscere l’identità propria e quella degli altri.

L’Io del soggetto è afflitto da frammentazione, il che significa che le funzioni principali della persona risultano profondamente alterate (memoria, volontà, orientamento spazio-temporale, controllo degli impulsi, attività del pensiero ecc.).

La persona presenta problemi relazionali di gravità tale da impedire le normali attività esistenziali e che si evincono attraverso i cosiddetti sintomi negativi (ritiro affettivo, apatia, abulia, autismo).

I meccanismi di difesa che costituiscono lo stile relazionale di questa organizzazione sono quelli “arcaici” (scissione, identificazione proiettiva, proiezione, diniego, dissociazione, idealizzazione, acting-out, somatizzazione, regressione, fantasia schizoide).

L’angoscia interna, in questo caso, è talmente pervasiva da inondare l’Io: le difese, allora, servono a proteggere il paziente dalla disintegrazione totale e dalla fusione tra il Sé e l’oggetto.

Questi meccanismi difensivi sono presenti, come abbiamo visto, anche nel nevrotico e nell’organizzazione borderline, ma nello psicotico essi sono l’unico strumento di sopravvivenza psichica.

Per quanto concerne il trattamento psicoterapico Kernberg sostiene che la classica interpretazione è rischiosa perché può generare una regressione, in quanto il soggetto non è in grado di metabolizzare quanto il terapeuta cerca di comunicare.

La terapia più adatta – oltre ai trattamenti riabilitativi e psico-educazionali – risulta essere quella “supportiva”, caratterizzata dal riconoscimento empatico, conferme e piccoli consigli, con l’obiettivo di favorire la strutturazione e l’integrazione dell’Io e correggere il rapporto alterato con la realtà.

L’esame di realtà, in questo tipo di persone, è assolutamente compromesso: è presente un ripiegamento all’interno della psiche, che genera una frattura severa nella relazione con la realtà circostante; questo porta a una conseguente impossibilità di consapevolezza di malattia da parte del soggetto.

La conduzione del colloquio diagnostico strutturale.

Kernberg ha illustrato puntualmente le fasi di conduzione del colloquio diagnostico strutturale, la cui utilità risiede principalmente nella possibilità di ottenere una precisa diagnosi differenziale rispetto alle organizzazioni di personalità fornendo, nel contempo, indicazioni importanti ai fini della prognosi e della terapia stessa.

Inoltre, sottolinea l’autore, rivela la motivazione del paziente, la sua capacità di introspezione e collaborazione nel trattamento psicoterapico, insieme all’eventualità che si verifichino passaggi all’atto o scompensi psicotici.

Il primo problema che pone Kernberg è relativo all’opportunità o meno di iniziare il colloquio con la fase dell’anamnesi classica: egli è del parere che iniziare il lavoro con questa fase può essere utile al clinico meno esperto, mentre generalmente può essere più proficuo cominciare dai criteri strutturali, perché in ogni caso le informazioni anamnestiche decisive si otterranno naturalmente all’interno delle fasi avanzate del colloquio.

1. Inchiesta iniziale.

L’intervistatore inizia l’incontro chiedendo al paziente di riassumere in breve i motivi per cui vuole intraprendere il trattamento, le sue aspettative al riguardo e la natura dei suoi sintomi, problemi o difficoltà predominanti.

Una domanda d’apertura può essere così formulata: Mi interessa sapere cosa l’ha portata qui, qual è la natura dei suoi problemi o difficoltà, che cosa si aspetta dal trattamento e come si sente ora al riguardo.

Questa domanda ci permette, tra le altre cose, di comprendere:

• quanto il paziente è consapevole della sua malattia

• la natura realistica o meno delle sue aspettative in relazione al trattamento

• se presenta buona memoria, un sensorio vigile e il tipo di intelligenza

2. I sintomi chiave.

Conclusa la prima fase, il clinico si concentra sui sintomi significativi che sono emersi, esplorandoli mano a mano che appaiono nell’interazione attuale del colloquio.

A questo punto lo psicoterapeuta può operare interventi di chiarificazione, messa a confronto e interpretazioni in via sperimentale: in base al modo in cui il soggetto reagisce a tali contributi già otteniamo indicazioni importanti sull’organizzazione di personalità (ex. esame di realtà integro, attuali configurazioni di impulso-difesa, qualità delle relazioni oggettuali ecc.).

Il lavoro del terapeuta, in questo tipo di colloquio, consiste essenzialmente nel far emergere le modalità relazionali del paziente, così come si manifestano in seduta, e nel metterle progressivamente in evidenza con continue interpretazioni di transfert, cioè mostrando il meccanismo intrapsichico che sottende il comportamento e le emozioni del soggetto, infatti Migone1 ricorda la tecnica di Kernberg è anche chiamata “psicoterapia focalizzata sul transfert” (Transference-Focused Psychotherapy).

Attraverso questa modalità diagnostica, Kernberg ritiene che il paziente venga maggiormente spinto a manifestare la sua patologia.

I continui cicli di chiarificazione, confrontazione e interpretazione, che connotano la “diagnosi strutturale”, fanno in modo che il paziente sia costantemente messo di fronte al suo modo di funzionare, cosa che può agevolare la presa di coscienza del disturbo, che nei soggetti psicotici è, per lo più, egosintonico.

3. Indagine dei tratti patologici del carattere.

Una volta affrontato il primo ciclo sui sintomi chiave, il terapeuta potrà formulare questa domanda: Dopo che lei mi ha parlato delle sue difficoltà, vorrei conoscerla meglio come persona. Potrebbe descrivermi sé stesso, la sua personalità, ciò che ritiene sia importante che io sappia, in modo che io possa farmi un quadro reale di lei come persona?

Tale quesito permette al paziente di descrivere la sua vita: i rapporti che più contano per lui, i suoi studi e il lavoro, la sua famiglia, le relazioni sociali, la vita sessuale e come trascorre il tempo libero.

L’incapacità di rispondere a queste domande può già essere un indice di grave patologia del carattere.

Anche in questo caso le affermazioni e i racconti del paziente vengono sottoposti a chiarificazione, confrontazione e interpretazione, al fine di evidenziare il tipico funzionamento dell’organizzazione di personalità assunta dal soggetto.

4. Fase conclusiva.

Completata la fase di esplorazione dei sintomi e dei tratti patologici del carattere – attraverso la focalizzazione sulle operazioni difensive prevalenti, la dispersione dell’identità e l’esame di realtà – l’intervistatore può procedere alla restituzione conclusiva.

Un domanda che risulta molto utile è: Che cosa secondo lei avrei dovuto chiederle e non le ho chiesto?, infatti tale quesito può consentire al clinico di ottenere ulteriori e importanti informazioni e al paziente di elaborare le angosce che si sono attivate in lui durante l’incontro.

Inoltre questa chiusura può aiutare la diade terapeutica a costruire una domanda di trattamento coerente con aspettative realistiche e adeguate al disagio vissuto dal paziente.

Il “colloquio diagnostico strutturale” proposto da Kernberg per la comprensione dell’organizzazione della personalità, è in grado di arricchire, in maniera decisiva, l’attendibilità della classica diagnosi differenziale psichiatrica.

Questo procedimento mette in evidenza, ai fini diagnostici e di trattamento successivo, l’importanza nel considerare sempre il paziente in relazione alla qualità delle relazioni oggettuali interiorizzate, alla modalità in cui descrive sé stesso e le persone per lui significative.

L’autore, infine, ricorda che individuare l’organizzazione di personalità del paziente ci consente di scegliere lo stile terapeutico più adatto e anche di cogliere alcuni determinanti indici prognostici.

Bibliografia

Kernberg, O. F. (1984), Disturbi gravi della personalità, Bollati Boringhieri, Torino, 1987.

Kernberg, O. F. (1992), Aggressività, disturbi della personalità e perversioni, Cortina, Milano, 1993.

Kernberg, O. F. (1995), Relazioni d’amore. Normalità e patologia, Cortina, Milano, 1996.

Kernberg, O. F. (2005), Narcisismo, aggressività e autodistruttività nella relazione psicoterapeutica, Cortina, Milano, 2006.

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L'autore
Benedetta Rinaldi
Benedetta Rinaldi
Psicologa e psicoterapeuta, è esperta in ipnosi clinica. Professore a contratto presso l’Università degli studi Guglielmo Marconi di Roma.